Caso D1
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En este caso clínico
se describen hallazgos clínicos y se solicita a los alumnos seleccionar
alternativas de examenes, analizar sus resultados, proponer tratamientos y
analizar las bases para estas decisiones. |
Historia y Examen Físico
Personajes :
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Doctor
·
Sr. Manuel Guerra
(paciente); edad 64 años; jubilado; previsión: Fonasa.
·
Hija del Sr Guerra
Diálogo (Extracto):
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Doctor: |
Buenos días Sr.
Guerra. ¿Cuál es su molestia? |
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Sr G: |
Tengo una tos
persistente desde hace varias semanas. Casi todas las noches tengo que
levantarme y caminar, tosiendo constantemente. |
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Doctor : |
¿Es una tos con
expectoración? |
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Sr G : |
No Dr, es una tos seca |
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Doctor : |
Cuando se levanta a
caminar por las noches ¿lo hace porque siente que le falta el aire? |
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Sr G : |
Si. Me siento como nervioso
y no puedo respirar, pero luego de un rato de estar sentado a un lado de la
cama me empiezo a sentir mejor. |
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Pasa cansado todo el
tiempo. Ve TV todo el día y casi no se levanta del sillón. Cuando se pone a caminar
noto que le falta el aire. |
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Sr G : |
Se me corta el aire
con facilidad. En la noche me tengo que levantar varias veces a orinar. Un
médico me dijo que tenía que hacerme ver la próstata. |
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Doctor : |
Sr. Guerra, ¿Ha tenido
dolor al pecho? |
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Sr G: |
No doctor. Hace años
tuve dolor al pecho pero ahora no. |
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Hija del Sr G : |
Hace como tres años
tuvimos que llevarlo al hospital por un dolor muy fuerte al pecho. |
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Doctor : |
Sería bueno que me los
trajera la próxima visita. Sr. G. ¿No ha notado palpitaciones o sensación de
desmayo? |
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Sr G: |
No doctor, sólo la tos
y el ahogo. |
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Hija del Sr G : |
Hace una semana lo
llevamos al consultorio y el Dr. le indicó un antibiótico (muestra receta de
Azitromicina) |
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Doctor : |
¿Ha tenido fiebre? |
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Hija del Sr G : |
No doctor. Le tomamos
la temperatura y ha sido normal. |
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Doctor : |
¿Se le han hinchado
los tobillos? |
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Sr G: |
En las tardes parece
que los tengo más hinchados, pero en la mañana amanezco normal. |
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Doctor : |
Alguna vez le
encontraron las PA alta o soplos al corazón. |
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Hija del Sr G : |
Antes del infarto
parece que tenía la PA elevada. Dr. ¿Qué son los soplos al corazón? |
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Doctor : |
(El doctor explica) |
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Doctor : |
¿Ha tenido Diabetes o
azúcar elevada en la sangre? |
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Hija del Sr G : |
Cuando estuvo en el
Hospital le dijeron que tenía el azúcar un poco alta, pero después no se ha
controlado. |
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Doctor : |
¿Alguna vez fumó? |
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Hija del Sr G : |
Fumaba más de una
cajetilla, pero se lo prohibieron en el Hospital. Ahora todos lo cuidamos
para que no fume. |
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Doctor : |
¿Qué remedios usa? |
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Sr G: |
Me tomo dos
pastillitas todos los días. |
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Hija del Sr G : |
Desde que estuvo en el
hospital toma una Aspirina de niños y una pastilla de Atenolol. |
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Doctor : |
Sr. G ¿sabe de que
murieron sus papás? |
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Sr G: |
Mi mamá murió de un cáncer
al estómago y mi papá de un ataque al corazón como a los 70 años. |
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Doctor : |
¿Que hace usted Sr. G? |
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Sr G: |
Yo era chofer de
camiones pero me jubilaron después del ataque al corazón. Ahora sólo ayudo un
poco en la casa: compro el pan, a veces voy a pagar algunas cuentas al
centro. Pero ahora me canso mucho. |
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Doctor : |
¿Cómo ha estado el
apetito? |
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Hija del Sr G : |
En las últimas semanas
no como casi nada, pero el otro día lo pesaron y había subido como 4 kilos. |
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Doctor : |
Sr. G, por favor
sáquese la camina y tiéndase en la camilla que lo voy a examinar. |
·
·
Alerta y orientado.
Lenguaje fluido y apropiado. Sin déficit neurológico
·
Signos vitales: pulso:
90/min,reg.;PA :135/85 mm Hg; afebril. Frec.Resp : 20/min.
·
Pulsos carotideos
simétricos. Sin soplos carotideos. Yugulares (+)
·
Choque de la punta
desplazado. Datos de la auscultación en
·
Pulmones: percusión
normal. Crépitos al final de la inspiración en 1/3 inferior de ambos campos
pulmonares
·
Abdomen: Hígado palpable
bajo el reborde, ligeramente sensible, superficie lisa de consistencia normal.
Ruidos hidroaéreos presentes
·
Extremidades: ligero
edema pletibial.
Evaluación inicial de
laboratorio
¿Que
exámenes diagnósticos le parecen se deberían solicitar el mismo día de la
consulta (siempre que estén disponibles).
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Electrocardiograma |
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Radiografía de Tórax |
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Ecocardiograma |
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Coronariografía |
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Con los exámenes solicitados el mismo día de la consulta, podemos
aclarar algunas de las siguientes dudas?:
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¿Es posible diferenciar la
disnea cardiaca vs de origen respiratorio?
·
¿Existe cardiomegalía y
congestión vascular?
·
¿Hay secuelas de un
infarto antiguo?
·
¿De qué tamaño fue el
infarto?
·
¿Podemos interpretar la
presencia de cardiomegalia en pacientes coronarios?
Hipótesis diagnóstica inicial
En este caso Ud tiene ya
suficiente información para plantear un diagnóstico inicial:
En
este momento se debe iniciar una terapia.
¿A su juicio ésta debe hacerse bajo régimen de hospitalización o se puede realizar en forma ambulatoria ?
¿Cuales le parecen las indicaciones más adecuadas en el tratamiento de este paciente?
· Indicaciones generales
· Medicamentos
· Controles
· Exámenes de laboratorio
¿Cual de las siguientes drogas tendría mayor efecto en aliviar los síntomas del paciente?
¿Por qué razón los inhibidores de la enzima convertidora, los B-Bloqueadores y la Espironolactona podrán estar indicados más adelante?
El paciente es citado a control en 1 semana
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HORA DE DESCANSO |
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