Durante la rotación por cardiología ambulatoria se revisará el manejo de las situaciones más frecuentes de consulta en patología cardiovascular.
Adicionalmente se pondrá énfasis en aquellos aspectos propios de la atención ambulatoria.

GENERALIDADES.
La consulta ambulatoria se caracteriza por demandar una rápida respuesta a las inquietudes del paciente o sus familiares sobre:

• el origen de sus molestias
• su gravedad actual
• los procedimientes diagnósticos requeridos
• las medidas terapéuticas iniciales
• las medidas preventivas y
• el pronóstico de corto y mediano plazo

En resumen nos enfrentamos, la mayor parte de las veces sin más herramientas que la anamnésis y el examen físico, a dar una respuesta a las numerosas preguntas del paciente.
Claramente no podremos responderlas todas en el corto tiempo de que dispondremos, de ahí la necesidad de tener claro las prioridades de este tipo de atención:

1. Conocer las preocupaciones del paciente y sus familiares
2. Establecer la gravedad o riesgo inmediato del paciente; la sospecha diagnóstica y el plan de manejo
3. Educar e informar al paciente de nuestro diagnóstico inicial, de la gravedad relativa y del plan de manejo

1.- Conocer las preocupaciones del paciente o sus familiares.
La gran mayoría de los pacientes tiene una preocupación que motiva la consulta. Sin embargo esto no es igual a lo que llamamos “motivo de consulta”. Por ejemplo, en muchos casos un paciente sin antecedentes mórbidos consulta por la percepción de “palpitaciones”, que no se acompañan de ningún otro síntoma ni signo que indique cardiopatía orgánica ni compromiso de la función cardiovascular. Sin embargo es percibido como un síntoma de enfermedad cardíaca. Es decir, la preocupación del paciente es “estar enfermo del corazón”. Claramente desde esa perspectiva, un síntoma banal desde el punto de vista médico se transforma en un problema mayor.
Otras veces, el paciente es “llevado a consultar” por un familiar, sea por síntomas objetivos (“se cansa mucho”, “llora por cualquier cosa”) que es interpretado como de origen cardiovascular o por antecedentes o “hallazgos” que pudieran constituir factores de riesgo ( “su papá se murió joven del corazón”, “le encontraron la presión alta”) En estos casos el rol del médico es más complejo, porque junto con aclarar las dudas – muchas veces justificadas – debe establecer un vínculo con el paciente, que le permita continuar con un plan de manejo consensuado.

2.- Establecer la gravedad o riesgo del paciente; la sospecha diagnóstica y el plan de manejo
Una “buena” anamnésis y un “buen” examen físico son la clave de la medicina ambulatoria. Sin embargo parece haber una contradicción entre el escaso tiempo disponible para la atención del paciente y lo que consideramos una buena anamnesis y examen físico, que con frecuencia es larga y demorosa en el paciente hospitalizado.
De ahí que tenemos que tener claro los objetivos más importantes:

1. Quién es el paciente: ocupación, nivel cultural y entorno familiar, antecedentes médicos personales y familiares, medicamentos que usa, etc.
2. Curso temporal de los síntomas y grado de limitación que producen;
3. Síntomas o signos de falla grave de alguno de los sistemas vitales ( Tratorno de conciencia o neurológico, insuficiencia respiratoria, fiebre alta, deshidratación, cianosis, hipotensión o falla circulatoria )
4. Síntomas o signos de patología potencialmente grave : dolor torácico intenso o prolongado, congestión pulmonar o visceral, signología obstructiva respiratoria, anemia grave, cianosis, hallazgos de compromiso peritoneal, etc.
5. Síntomas o signos que permitan interpretar los síntomas principales del paciente, tanto en el sentido de hallazgos que indiquen enfermedad potencial, como de signos que nos indique ausencia de enfermedad significativa. Por ejemplo, el paciente relata cansancio (¿“disnea”?) pero no hay fiebre ni taquicardia, la PA es normal, la perfusión periférica es normal, no hay anemia, no hay signología pulmonar obstructiva, ni congestión pulmonar ni sistémica, ni cardiomegalia ni soplos ni galope: claramente, el paciente “puede” tener alguna patología que explique la disnea, pero en este momento no hay indicios de gravedad.

Una vez descartadas las condiciones de mayor gravedad inmediata, debemos establecer “un plan de manejo” que debe incluir las medidas terapéuticas y preventivas básicas y solicitar los exámenes para completar el diagnóstico.

• Medidas terapéuticas : debe indicarse los cambios en estilo de vida ( v.gr. alimentación, restriccion de la actividad física, necesidad de licencia médica). Las indicaciones medicamentosas deben ser prudentes, informando al paciente y familiares de los objetivos de las indicaciones, así como de los potenciales riesgo o efectos secundarios de la terapia, explicando las medidas a tomar en caso de presentarse. Para la evaluación del efecto terapéutico, es conveniente citar el paciente en plazos proporcionales a su gravedad.
• Las medidas preventivas deben entregarse en el proceso educativo. Deben incluir los factores de riesgo y la manera de tratarlos. También debe indicarse lo que debe hacerse en caso de agravamiento o de enfermedades intercurrentes y actividades que deben evitarse.
• Al solicitar exámenes de laboratorio debemos saber exactamente qué estamos buscando o qué queremos descartar. Debemos evitar el uso de exámenes innecesarios, es decir sin indicación diagnóstica ni terapéutica precisa. Debemos explicar al paciente los objetivos de cada examen y si más adelante será necesario exámenes adicionales. Es necesario considerar los costos involucrados y preferir aquellos con la mejor relación de costo/beneficio.

3.- Educar e informar al paciente de nuestro diagnóstico inicial, de la gravedad relativa y del plan de manejo
Una buena atención médica es incompleta si no se acompaña de una adecuada información y educación del paciente y sus acompañantes. El paciente debe entender su problema – real o potencial - y asumir un rol fundamental en su propio cuidado. Debe entender los alcances del diagnóstico, el fundamento de las indicaciones terapéuticas, asi como de las medidas preventivas y de los exámenes que se soliciten. Especial énfasis debemos poner en la duración de las indicaciones.
Debemos entregar al paciente la información sobre su problema de salud, de acuerdo a los conocimientos vigentes sobre el tema, utilizando un lenguaje adecuado a la edad y características socio-culturales.
La información debe dejar en claro lo que son “sospechas” diagnósticas de lo que parece confirmado por los elementos clínicos disponibles. Nunca debemos adelantarnos a dar pronósticos que no estén avalados por los exámenes o la evolución clínica.

MANEJO DEL PACIENTE CON PATOLOGÍAS CRÓNICAS.

En general podemos decir que las enfermedades se pueden dividir en 2 grandes grupos:

1. Enfermedades con resolución completa, despues de la cual el paciente queda sin secuela o limitación ninguna ( “enfermedades agudas” )
2. Enfermedades que son expresión de patologías crónicas o que dejan secuelas permanentes. ( “enfermedades crónicas” )

En las primeras el rol médico está acotado al eficiente tratamiento del episodio.
En las segundas el médico tratante acompañará al paciente durante el resto de su vida.
La mayoría de los pacientes con patología cardiovascular deben considerarse “pacientes crónicos”, lo que refuerza la necesidad de establecer fuertes vínculos médico-paciente, que hagan posible un manejo eficiente de sus problemas médicos en el largo plazo. Incluso, cuando hay buena relación médico-paciente, el médico tratante ejercerá el rol de consejero médico en condiciones ajenas a la patología que motivó los primeros controles.
En el manejo del paciente crónico debe ponerse especial énfasis en la educación y los aspectos preventivos, de manera que el paciente conozca el curso de la enfermedad y entienda el porqué de las limitaciones o cambios de estilo de vida requeridos por la enfermedad y se adhiera al tratamiento y controles médicos periódicos. En este sentido es fundamental que el médico llegue a compenetrarse progresivamente de las características psicológicas, culturales, sociales, familiares y económicas del paciente y su entorno.

CAUSAS FRECUENTES DE CONSULTA EN CARDIOLOGÍA.

Las causas más frecuentes de consulta cardiológica ambulatoria son:

• Dolor al pecho;
• Palpitaciones;
• Disnea y cansancio;
• Síncope y presíncope;
• Evaluación de riesgo cardiovascular;
• Hipertensión arterial, que por razones de ordenamiento docente es tratada en otra rotación.

Dolor al pecho.
Las causas de dolor al pecho son muchas, con muy diferente gravedad y pronóstico. Desde un punto de vista práctico, debemos recordar que TODAS las estructuras torácias pueden ser causa de dolor: musculos, huesos y articulaciones, nervios, pleura, traquea, esófago, aorta, pericardio y miocardio.
De ahí la importancia de conocer las carácterísticas propias de cada situación clínica de manera de poder avanzar en forma eficiente en el diagnóstico diferencial de este síntoma.
En general podemos distinguir dos tipos de situaciones: el dolor recurrente y el dolor agudo, que tienen distintas etiologías y diferente manejo.

Dolor recurrente.
La característica más importante del dolor recurrente de origen cardíaco (Enfermedad coronaria, estenosis aórtica, hipertensión pulmonar ), es su relación con las situaciones que signifiquen aumento del trabajo cardíaco, en particular el esfuerzo físico. Existe otras condiciones que también se asocian con tensiones o esfuerzo físico, como las crisis de angustia y la esternocondritis, en donde el diagnóstico diferencial suele ser complejo.
Ocasionalmente, el dolor cardíaco se presenta asociado con taquiarritmias, en cuyo caso el diagnóstico es incierto, mientras no se demuestre su relación con la arritmia causal.
En los pacientes con dolor toracico recurrente el diagnóstico puede completarse en el consultorio, siempre y cuando los síntomas sean estables y no comprometan la capacidad física del paciente.
Exámenes de Laboratorio
Primera Linea

• ECG y Test de esfuerzo ( Cintigrafía o Eco-estres si T.E. no esta indicado), siempre que no haya sospecha de un síndrome coronario agudo.
• Glicemia y Lípidos

Opcionales

• Ecocardiograma por sospecha de valvulopatía o IAM antiguo
• Holter de Arrimias si hay sospecha de asociación con arritmia
• Hemograma si hay anemia
• Estudio digestivo si se sospecha esofagitis o RGE

Dolor agudo.
El dolor torácico agudo puede originarse en numerosas patologías, algunas de ellas de gravedad:

• Disección aórtica
• Infarto del micardio
• Neumopatía Aguda
• Embolia Pulmonar

Por esta razón el diagnóstico debe realizarse en forma rápida y con exámenes de mayor complejidad por lo que la mayoría de estos pacientes deben ser derivados a un Servicio de Urgencia.
En el caso específico del paciente que cursa las primeras horas de un Infarto del Miocardio, en la actualidad la gran mayoria de las Postas y Consultorios están equipados con ECG, de manera de poder iniciar las primeras medidas terapéuticas tan pronto se demuestre que el dolor al pecho se acompaña de un ECG con supra-desnivel del segmento ST; luego el paciente debe derivarse para completar su diagnóstico y tratamiento.
Una situación especial la representa el paciente con dolor recurrente de aparición reciente o de carácter progresivo, en quién se plantea el diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo. En estos pacientes debe realizarse un ECG para descartar un IAM con supradesnivel de ST, para luego derivar a un Servicio de Urgencia, donde se pueda tomar otros exámenes (enzimas y RxTx) y observar la evolución.

Exámenes de Laboratorio
Primera linea: ECG
Según hallazgos derivar a Servicio de Urgencia

Palpitaciones.
El síntoma “palpitación” se refiere simplemente a la percepción del latido cardíaco. Habitualmente todas las personas han percibido alguna vez el latido de su corazón ( después de un ejercio más intenso, con emociones, etc), por lo que el síntoma “palpitación” se refiere a la percepción de latidos que por sus características son interpretadas como anormales por el paciente. Frecuentemente son descritas como “vuelco del corazón”
La anamnesis es fundamental para determinar el momento en que aparecen, si son aislados o sostenidos, fuertes o rápidos, forma de inicio y de término, relación con la actividad física y las emociones, síntomas autonómicos, duración, regularidad y frecuencia.
El segundo aspecto a considerar es la aparición simultánea de síntomas que pudieran traducir compromiso hemodinámico, dolor anginoso, disnea o síntomas de angustia.
Finalmente, debemos establecer si el paciente es portador de alguna cardiopatía ( IAM antiguo, valvulopatía, cardiopatía hipertensiva u otra forma de compromiso miocárdico ) ya que el pronóstico de una potencial arritmia está dado fundamentalmente por la existencia de una cardiopatía.
Tomando en consideración los datos anteriores, podemos establecer dos extremos de gravedad de pacientes con “palpitaciones”:

1. Paciente sin cardiopatía orgánica, con palpitaciones aisladas, sin síntomas de compromiso hemodinámico ni neurológico agregado;
2. Pacientes con cardiopatía orgánica, con palpitaciones sostenidas y con síntomas de compromiso hemodinámico o neurológico.

En el primer caso el manejo es claramente ambulatorio; en el segundo caso el manejo será hospitalizado.
En el manejo ambulatorio debe tenerse como objetivos el confirmar o descartar una cardiopatía y en tratar de identificar si hay arritmia como causa de las palpitaciones.
Exámenes de Laboratorio
Primera linea
ECG
Si hay sospecha de cardiopatía orgánica : RxTx y ECO
Si hay arritmia sostenida con compromiso circulatorio: Hospitalización
Si hay arrimias sostenidas intermitentes sin compromiso circulatorio: Holter

Disnea y Cansancio
Las condiciones fisiopatológicas que subyacen en los síntomas “disnea” y “cansancio”, son numerosas y el uso correcto de la anamnesis y del examen físico dan suficiente información para avanzar el diagnóstico etiopatogénico.
La disnea propiamente tal es la percepción de un mayor trabajo respiratorio. Sus dos orígenes más importantes son las patologías broncopulmonares y las enfermedades cardíacas. Su diagnóstico diferencial suele ser complejo con la sóla anamnesis, siendo de mayor utilidad la historia de tabaquismo, los antecedentes mórbidos, la evolución temporal y la presencia de DPN y nicturia.
En el examen físico, el hallazgo de taquicardia o arritmias, HTA, cardiomegalia, soplos y galope, signos congestivos pulmonares o viscerales, edema, etc. orientan al diagnóstico de insuficiencia cardíaca.
Por el contrario, la presencia de un torax enfisematoso, disminución del murmullo pulmonar o signología obstructiva, nos orientan a patología respiratoria.
Si persisten dudas son de utilidad la RxTx y el ECG.
El paciente con disnea y compromiso funcional leve o moderado, que no relata agravación importante de sus síntomas, puede ser evaluado en forma ambulatoria. Cuando el síntoma disnea

• se ha presentado recientemente,
• es de rápida evolución,
• se acompaña de compromiso funcional importante o
• de signos de insuficiencia cardio-respiratoria grave,
  

el paciente debe ser hospitalizado.

Una situación relativamente compleja la presentan los pacientes que consultan por “cansancio”, síntoma que puede acompañar a numerosas otras patologías crónicas ( insuficiencia renal o hepática, patologías reumatológicas y endocrinológicas, anemia, síndrome para-neoplásico, depresión, etc. ) En estos casos se hace necesario una completa evaluación que nos confirme o descarte una patología orgánica, antes de hacer el diagnóstico de ansiedad o depresión.

En algunos pacientes se puede percibir una contradicción entre los síntomas que relata el paciente y una limitación funcional poco aparente en la vida cuotidiana o muy fluctuante. En estos casos un test de esfuerzo puede ser de utilidad para evaluar la capacidad física objetiva.
Exámenes de Laboratorio
Primera linea
· ECG
· RxTx
Opcionales
· Ecocardiograma si se sospecha cardiopatía orgánica
· Hemograma y VHS
· Perfil Bioquímico Creatinina
· T3- FT4 - TSH
· Evaluación respiratoria
· Test de esfuerzo

Síncope o presíncope.
Los trastornos súbitos – totales o parciales – de conciencia son síntomas alarmantes para el paciente y su familia.
El síncope se define como una perdida total de conciencia, de duración breve y recuperación rápida y sin secuelas neurológicas.
El presíncope es un síntoma bastante más impreciso, que es relatado por el paciente como una sensación de inminenete pérdida de conciencia, sin trastornos neurológicos asociados.
Habitualmente los síncopes son causados por una disminución súbita de la perfusión cerebral. La causa más frecuentes son las arritmias. Eventualmente pueden deberse a trastornos vasovagales ( o síncope neurocardiogénico ). Mas raramente pueden tener origen neurológico.
Los presíncopes pueden tener además otras causas, como alteraciones metabólicas, anemia grave, hiperventilación, etc.
El manejo ambulatorio del paciente con síncope dependerá de su edad, frecuencia del síntoma, presencia de cardiopatía orgánica o de alteraciones del sistema de excito-conducción al ECG. En los pacientes mayores, con síntomas de aparición reciente es recomendable la hospitalización.
Exámenes de Laboratorio
Primera linea
· ECG
· Perfil Bioquímico
Opcionales
· Holter
· Ecocardiograma, si se sospecha cardiopatía orgánica
· Evaluación neurológica
· Tilt Test

Evaluación de riesgo cardiovascular.
Un motivo de consulta cada vez más frecuente, son los “chequeos” destinados a evaluar el riesgo de presentar un accidente cardiovascular en un futuro de corto o mediano plazo. Es decir es una aproximación estadística y no una predicción para un caso individual.
Los trabajos epidemiológicos desde donde se extrapolan los llamados “factores de riesgo” se refieren a poblaciones seguidas por años o décadas, en las cuales se ha realizado una asociación entre diferentes variables y el riesgo de enfermar o morir durante el período de observación. El estudio clasico es el de Framingham. En otros estudios se han realizado intervenciones terapéuticas, modificado esas mismas variables, estudiándose los cambios en la morbimortalidad.
La mayoría de estos estudios confirman la asociación entre las siguientes variables y el riesgo de enfermar o fallecer de una patología cardiovascular ( Enfermedad coronaria o accidente vascular encefálico ):
1) Factores predisponentes:
· Edad
· Sexo
· Antecedentes familiares
2) Conductas modificables
· Tabaquismo
· Obesidad ( perímetro de cintura ) y sedentarismo
3) Factores metabólicos
· Diabetes
· Hipertensión arterial
· Dislipidemia
· Síndrome metabólico
Sin embargo, la experiencia indica que numerosos pacientes han presentado accidentes cardiovasculares sin ninguno de los llamados factores de riesgo, por lo que en este momento se encuentran en estudio otros factores predictores de riesgo ( “no tradicional” ).
En el momento de realizar una evaluación de riesgo CV, es relativamente simple realizar la medición de los FR enumerados. Sin embargo, en general no hay valores que marquen un límite definido entre “normalidad” y “anormalidad”. Esto se debe a que existe una potenciación de riesgo entre cada uno de ellos, de manera que si el pacientes tiene antecedentes familiares de enfermedad coronaria, hiperglicemia e HTA, el nivel deseable de Colesterol HDL será < 100 mg%. Por el contrario si el sujeto no tiene factores de riesgo el límite aceptable de COL HDL será < 130 mg%.
Ahora bién ¿que podemos esperar con las medidad preventivas? ¿ Cual es la reducción de riesgo – en términos absolutos – que se puede lograr para nuestros pacientes? ¿ En quienes focalizar los esfuerzos ?
En la siguiente Tabla se consiga los riesgos promedios para poblaciones de riesgo bajo ( sin FR ), riesgo moderado ( 1 o 2 FR ) o riesgo alto ( DM o > 3 FR )

RIESGO DE PRESENTAR EVENTO CORONARIO A 10 AÑOS PLAZO

Las medidas preventivas tienen su mayor impacto absoluto en las poblaciones con riesgo relativo más alto ( riesgo > 5% ), sin embargo la detección e intervención temprana de factores de riesgo – en especial en personas con antecedentes familiares de enfermedad AE o DM – es fundamental para limitar la progresión hacia situaciones de mayor riesgo.
Otros elementos que deben tomarse en cuenta el manejo de estos pacientes son:

• Muchos de estos factores de riesgo están fuertemente asociados a estilos de vida “no saludable”
• El paciente que concurre a chequeo generalmente está asintomatico ( “no está enfermo”).

Lo anterior explica que habitualmente el mayor esfuerzo deberá ponerse en modificar estilos de vida, en personas que probablemente no van a sentirse mejor de lo que están. Este proceso requiere una cierta capacidad de encantamiento por parte del médico, en el sentido de entusiasmar al paciente - y su familia – en los cambios requeridos. Particularmente difícil son el manejo del tabaquismo y de la obesidad. En casos de obesidad mórbida puede requerirse una intervención quirúrgica.

Exámenes de Laboratorio
Primera linea
· ECG
· Glicemia
· Lípidos
Opcionales
· Test de esfuerzo, para evaluar sedentarismo e HTA
· PCRus
· Fibrinógeno
· T3-FT4-TSH

JAR/FEB-07