Caso D1
| En este caso clínico se describen hallazgos clínicos y se solicita a los alumnos seleccionar alterantivas de examenes, analizar sus resultados, proponer tratamientos y analizar las bases para estas decisiones. |
Historia y Examen Físico
| Doctor: | Buenos días Sr Guerra.¿Cual es su molestia? |
| Sr G: | Tengo una tos persistente desde hace varias semanas. He tenido que levantarme y caminar durante toda la noche, tosiendo constantemente. |
| Doctor : | ¿Es una tos con expectoración? |
| Sr G : | No Dr, es una tos seca |
| Doctor : | Cuando se levanta a caminar por las noches ¿lo hace porque siente que le falta el aire? |
| Sr G : | Si a veces. Me siento nervioso e inquieto, pero luego de un rato de estar sentado a un lado de la cama me empiezo a sentir mejor. |
| Pasa cansado todo el tiempo. Ve TV todo el día y casi no se levanta del sillón. Cuando se decide a caminar le noto que le falta el aire. | |
| Sr G : | Se me corta el aire con facilidad. En la noche me tengo que levantar varias veces a orinar. Un médico me dijo que tenía que hacerme ver la próstata. |
| Doctor : | ¿Ha tenido dolor al pecho? |
| Sr G: | No doctor. Hace años tuve dolor pero ahora no. |
| Hija del Sr G : | Hace
como tres años tuvimos que llevarlo al hospital por un dolor muy
fuerte al pecho. Casi se desmayó del dolor. Lo tuvieron hospitalizado y nos dijeron que habia tenido un infarto. Le hicieron varios exámenes pero que no necesitaba operación. En la casa están todos esos exámenes. |
| Doctor : | Sería bueno que me los trajera la próxima visita. ¿No ha notado palpitaciones o sensación de desmayo? |
| Sr G: | No doctor, sólo tos y el ahogo. |
| Hija del Sr G : | Hace una semana lo llevamos al consultorio y el Dr. le indicó un antibiótico (muestra receta de Azitromicina) |
| Doctor : | ¿Ha tenido fiebre? |
| Hija del Sr G : | No doctor. Le tomamos la temperatura y ha sido normal. |
| Doctor : | ¿Se le han hinchado los tobillos? |
| Sr G: | En las tardes parece que los tengo más hinchados, pero en la mañana amanezco normal. |
| Doctor : | Alguna vez le encontraron las PA alta o soplos al corazón. |
| Hija del Sr G : | Antes del infarto parece que tenía la PA elevada. ¿Qué son los soplos al corazón? |
| Doctor : | (El doctor explica) |
| Doctor : | ¿Ha tenido Diabetes o azucar elevada en la sangre? |
| Hija del Sr G : | Algunas veces le dijeron que tenia el azucar un poco alta |
| Doctor : | ¿Alguna vez fumó? |
| Hija del Sr G : | Fumaba más de una cajetilla, pero se lo prohibieron en el Hospital. Ahora todos lo cuidamos para que no fume. |
| Doctor : | ¿Que remedios usa? |
| Sr G: | Me tomo dos pastillitas todos los días. |
| Hija del Sr G : | Desde que estuvo en el hospital toma una Aspirina de niños y una pastilla de Atenolol. |
| Doctor : | Sr. G ¿sabe de que murieron sus papás? |
| Sr G: | Mi mamá murio de un cancer al estómago y mi papá de un ataque al corazón como a los 70 años. |
| Doctor : | ¿Que hace usted Sr. G? |
| Sr G: | Yo era chofer de camiones pero me jubilaron después del ataque al corazón. Ahora sólo ayudo un poco en la casa: compro el pan, a veces voy a pagar algunas cuentas al centro. Pero ahora me canso mucho. |
| Doctor : | ¿Como ha estado el apetito? |
| Hija del Sr G : | En las últimas semanas no como casi nada, pero el otro día lo pesaron y había subido como 4 kilos. |
| Doctor : | Sr. G, por favor sáquese la camina y tiéndase en la camilla que lo voy a examinar . |
Que examenes diagnósticos le parecen que deberian el mismo día de la consulta (siempre que estén disponibles).
Con los examenes solicitados usted espera responder algunas de estas preguntas:
| Electrocardiograma | |
| Radiografía de Tórax | |
| Ecocardiograma | |
| Coronariografía |
Seleccione sólo los exámenes de Laboratorio Clínico General que serían útiles en esta fase inicial para el manejo de este paciente.
Hipótesis
diagnóstica inicial
¿A su juicio ésta debe hacerse bajo régimen de hospitalización o se puede realizar en forma ambulatoria ?
¿Cual de las siguientes drogas tendría mayor efecto en aliviar los síntomas del pacientes?
¿Por qué razón los inhibidores de la enzima convertidora, los B-Bloqueadores y la Espironolactona podrán estar indicados más adelante?
Evolución
El paciente regresa tres días despues. Ha seguido las indicaciones y se siente mucho mejor. Ha bajado 3 Kg de peso y ha desaparecido la tos. Ya no se queja de edema maleolar y dice respirar mas aliviado. En el examen físico se comprueba PA 120/70 mm Hg, pulso 76 x min, regular, FR 20 x min., han desaparecido los crépitos pulmonares, la hepatomegalia y el edema. Al examen cardiaco persiste tercer ruido sin galope.
Resultados de Examenes de Laboratorio. (doble click para ver)
| Bun y Creatininemia | |
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| Electrolitos plasmáticos y glicemia | |
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| Tests de función hepática | |
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| CPK total y fracción MB | ||
| Tests de función tiroídea | ||
| Orina completa | ||
| Hemograma | ||
| Hemocultivos | ||
| Inmunoelectroforesis | ||
| Ferritina plasmática | ||
| Perfil lipídico. | |
Nuestro diagnóstico y terapia inicial parecen correctos.
En este punto se hace necesario encontrar respuesta a 3 preguntas:
| HORA
DE DESCANSO
Menú a elección |
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Durante el descanso llegó el estudio angiográfico realizado hace 3 años (se incluye)
Exámenes adicionales en esta etapa
Estan destinados a precisar:
Dos exámenes posibles son útiles: Cuales?
En estos pacientes es importante detectar la presencia de isquemia: cómo?
