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Sr. H.P.M. Paciente de 55 años
de edad de profesión médico.
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De acuerdo a su opinión ¿que elementos de la historia clínica le habrán sugerido al cardiologo dicho diagnóstico?
Que exámen le parece necesario haber realizado para confirmar el diagnóstico?
Evolución
Se mantuvo asintomático hasta 1999 sin controles médicos.
En 1999, luego de una neumonia por la cual fue hospitalizado comienza a presentar
disnea de esfuerzo progresiva llegando a CF III. Es evaluado en esa oportunidad
constatándose al examen físico un paciente obeso (peso 102 kg,
talla 172 cms), con taquicardia sinusal 115 por min, normotenso. La auscultación
cardíaca revelaba un ritmo de galope por R3.
Que otros datos de la auscultación cree que muy probablemente se encontrarían?
Un ecocardiograma efectuado en Junio 1999 reveló una AI de 56 mm, DD VI 84 mm; DS VI 73 mm y una presión sistólica estimada de arteria pulmonar de 65 mm Hg.
Si Ud. fuera el médico tratante ¿como habría continuado el estudio y tratamiento de este paciente?
Se realiza posteriomente un test de esfuerzo cardiopulmonar con medición de VO2 máximo que fue de 26 ml/Kg/min.
En un control el año 2000 se constata extrasistolía ventricular sintomática (palpitaciones) agregándose a su tratamiento Amiodarona en dosis bajas.
El paciente se mantiene en CF II hasta Agosto del 2004 y sin controles médicos. En esa fecha es hospitalizado por una historia de un mes de deterioro progresivo de la CF hasta llegar a presentar disnea de reposo (28/8/2004).
Al ingreso se constata
paciente pálido, disneico y sudoroso.
Taquicardia 112 x min regular. PA 125/75 mm Hg. Yugulares +, Cardiomegalia,
SS mitral 3/6, R2 paradojal y glope por R3. Crépitos bilaterales. Sin
hepatomegalia ni edemas. Sat O2: 96% (con oxígeno 2 l/min)
Un hematocrito realizado en el Servicio de Urgencia fue de 22%.
Interrogado refiere rectorragia desde hace 1 mes mantenida hasta la fecha.
Al ingreso se realizaron los siguientes exámenes: Rx. de Tórax (ver), ECG (ver), Ecocardiograma BD (ver)
Evolución
Se inicio infusión con dopamine 2ug/Kg/min la que fue aumentada en forma
progresiva hasta 5 ug/Kg/min. Se observó buena respuesta diurética
y disminución de la disnea. Al segundo día se agrega dobutamina
2 ug/Kg/min.
Se transfundieron 2 unidades de GR con lo que mejoró parcialmente el
hematocrito. Al 4° día se retiraron gradualmente la dopamina y la
dobutamina y se reinicio el Captopril, y Dilatrend. Se agregó Furosemida.
Una semana mas tarde se efectuá colonoscopía que revela un pólipo
sangrante. Se realizó una polipectomía endoluminal sin incidentes.
Se envio a biopsia.
Luego de 10 días de tratamiento el paciente refiere sentirse mejor aun cuando presenta disnea de esfuerzos pequeños. Al examen CV continua con galope, pero el SS mitral se ha reducido hasta casi desaparecer.
¿Que alternativas terapéuticas adicionales podrían plantearse en este paciente?
El paciente rechazó de plano cualquier intervención quirúrgica mayor.
El día 24 de Septiembre 2004 se implanta marcapaso de resincronización sin incidentes (ver) . Es dado de alta 3 días mas tarde.
Su evolución posterior ha sido excelente. Se mantiene en controles regulares sin síntomas frente a la actividad habitual bajo terapia farmacológica.
Ultimo control 16 de febrero 2005. Tiene pendiente una evaluación ecocardiográfica.
